- Um plano do Medicare Advantage não pode deixar você por causa de uma condição ou doença de saúde.
- No entanto, seu plano pode ser cancelado se você não pagar seus prêmios dentro de um período de carência especificado.
- Você também pode perder seu plano se ele não for mais oferecido pela companhia de seguros, não renovado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid ou não estiver disponível em sua área.
- Se você não for elegível para um plano regular do Medicare Advantage devido a uma doença renal em estágio terminal, poderá se qualificar para um plano de necessidades especiais.
Se você atualmente possui um plano do Medicare Advantage, pode estar preocupado que uma mudança nas circunstâncias possa fazer com que o plano o abandone e o deixe sem cobertura.
A boa notícia é que o Medicare Advantage não pode deixá-lo cair devido a uma condição de saúde ou doença. Mas é possível perder a cobertura por outros motivos.
Por exemplo, se você não pagar seus prêmios dentro do período de carência do plano por não pagamento, poderá ser descartado. Seu plano também pode ser cancelado se não for mais oferecido em sua área ou através do Medicare.
Leia para saber mais sobre por que os planos do Medicare Advantage podem encerrar sua cobertura, como encontrar um novo plano e muito mais.
O que é um plano do Medicare Advantage?
O Medicare Advantage (Parte C) é um tipo de seguro de saúde adquirido de companhias de seguros privadas. Normalmente, oferece cobertura extra além do que o Medicare original (Parte A e Parte B) oferece. Os planos do Medicare Advantage variam, mas a maioria inclui cobertura para medicamentos prescritos, bem como atendimento odontológico e de visão.
Os planos do Medicare Advantage são garantidos. Isso significa que você garante a aceitação do plano, desde que viva na área de serviço do plano e seja elegível para o Medicare original. A única exceção a essa regra é se você tiver doença renal terminal (DRT), que discutiremos em mais detalhes posteriormente.
Você pode escolher entre vários tipos diferentes de planos do Medicare Advantage. Vamos dar uma olhada mais de perto nas seções abaixo.
Organização de Manutenção da Saúde (HMO)
As HMOs exigem que você use médicos, hospitais e outros provedores que estejam em uma rede específica, exceto em emergências.
Organização de provedor preferencial (PPO)
As PPOs permitem que você use médicos, hospitais e outros provedores que estejam dentro e fora de uma rede específica. Lembre-se de que os provedores fora da rede geralmente custam mais.
Plano de Necessidades Especiais (SNP)
Os SNPs oferecem cobertura para pessoas com renda limitada e condições específicas de saúde. Isso inclui uma ampla gama de condições e doenças crônicas, incluindo demência, diabetes, DRT e insuficiência cardíaca.
Os SNPs também estão disponíveis para pessoas em instalações residenciais, como lares de idosos e pessoas qualificadas para cuidados de enfermagem em casa.
Além disso, os SNPs incluem cobertura de medicamentos controlados.
Conta de poupança médica (MSA)
Esses planos combinam opções de plano de seguro altamente dedutíveis com uma conta de poupança médica que você usa especificamente para cobrir os custos de assistência médica. MSAs não incluem cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica.
Taxa por serviço privado (PFFS)
Um PFFS é um plano de pagamento especial que oferece flexibilidade ao provedor. Com um PFFS, você pode ver qualquer provedor aprovado pelo Medicare que aceite as condições de pagamento e esteja disposto a tratá-lo. Muitas pessoas com planos de PFFS também se inscrevem no Medicare Parte D para cobertura de medicamentos controlados.
Medicare Advantage e ESRD
Uma exceção à regra de aceitação garantida para novos inscritos é para pessoas que têm DRT. Se você tem DRT e não fez um transplante de rim, pode não ser capaz de escolher qualquer plano do Medicare Advantage que desejar.
Você tem algumas opções, como SNPs. O Medicare original também está disponível para pessoas com DRT.
Se você desenvolver DRT enquanto estiver em um plano do Medicare Advantage, não será descartado por causa do seu diagnóstico. Se o seu plano atual do Medicare Advantage ficar indisponível por qualquer motivo, você terá a opção única de escolher um plano diferente do Medicare Advantage.
Por que posso perder meu plano do Medicare Advantage?
Os planos do Medicare Advantage normalmente são renovados automaticamente a cada ano. Mas, em alguns casos, seu plano ou cobertura pode terminar. Se isso acontecer, você receberá uma notificação do fornecedor do seu plano, do Medicare ou de ambos.
As seções a seguir fornecem detalhes sobre os motivos pelos quais você pode perder seu plano do Medicare Advantage.
Não renovação de contrato
Cada plano do Medicare Advantage passa por um processo anual de revisão e renovação pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Às vezes, o CMS pode decidir parar de oferecer um plano específico. Uma seguradora também pode decidir descontinuar um plano e torná-lo indisponível para os beneficiários originais do Medicare.
Se você estiver inscrito em um plano do Medicare Advantage que está sendo descontinuado por qualquer motivo, receberá um aviso de não renovação do plano. Isso permitirá que você saiba que seu plano está saindo do Medicare em janeiro do próximo ano civil e fornecerá informações sobre suas opções de cobertura.
O aviso de não renovação deve chegar em outubro. Então, em novembro, você receberá uma segunda carta. Isso lembrará que a cobertura do seu plano atual terminará em breve.
Você terá até 31 de dezembro para escolher um plano diferente. Se você não escolher uma até essa data, será automaticamente inscrito no Medicare original. Sua cobertura original do Medicare começará em 1º de janeiro.
Planejar aviso anual de mudança
Se você tiver um plano do Medicare Advantage, receberá uma carta todo mês de setembro, descrevendo as alterações no seu plano.
A carta de aviso anual de alteração virá diretamente da sua seguradora, não do Medicare. Explicará as mudanças que você pode esperar, a partir de janeiro do próximo ano civil.
Essas alterações podem incluir atualizações na área de serviço do plano. Se você mora em uma área que não será mais coberta, precisará escolher um novo plano que atenda sua área. Se você não escolher um, será automaticamente inscrito no Medicare original. Sua cobertura original do Medicare começará em 1º de janeiro.
Mudança (mudança de endereço)
Se você estiver se mudando, verifique se o seu novo endereço está na área de serviço do seu plano. Não presuma que sua cobertura continuará, mesmo se você não estiver se afastando do seu endereço atual.
Na maioria dos casos, a mudança acionará um período especial de inscrição que geralmente dura 3 meses a partir da data da sua mudança. Durante esse período, você poderá escolher outro plano.
Não pagamento
Se você parar de efetuar pagamentos do prêmio do seu plano, acabará perdendo a cobertura. Cada seguradora lida com essa situação de maneira diferente, mas geralmente pode fazer recomendações sobre suas opções de cobertura.
Se estiver com problemas para pagar seus prêmios, entre em contato com a linha de ajuda ou o departamento de atendimento ao cliente da sua seguradora e informe-os. Em algumas situações, eles podem trabalhar com você em opções de pagamento ou apontar na direção da cobertura que você pode pagar ou é gratuito.
Quem é elegível para um plano Medicare Advantage?
Se você é elegível para o Medicare original, provavelmente será elegível para um plano do Medicare Advantage (Parte C). Você pode escolher entre muitos planos do Medicare Advantage. Lembre-se de que cada um atende a áreas específicas e você só pode obter um plano disponível em sua área.
O Medicare original está disponível para pessoas com 65 anos ou mais, desde que sejam cidadãos dos EUA ou residentes de longa duração. O Medicare também está disponível para pessoas de qualquer idade que tenham certas deficiências ou condições de saúde.
Um plano do Medicare Advantage não pode negar sua cobertura devido a uma condição médica preexistente. Ao se inscrever, você precisará preencher um breve questionário sobre sua saúde e todos os medicamentos que você toma. Você também será perguntado se atualmente possui ESRD.
Se você possui DRT, provavelmente obterá informações sobre a inscrição em um SNP. Se você desenvolver a DRT após a inscrição em um plano Advantage, poderá manter seu plano. Você também terá a opção de mudar para um SNP, se isso lhe parecer mais adequado.
O que é um SNP?
Os SNPs são projetados para fornecer cobertura de seguro de saúde a pessoas qualificadas para o Medicare e atendem a pelo menos um dos seguintes critérios:
- Você tem uma doença ou condição médica incapacitante ou crônica.
- Você mora em um lar de idosos ou outro tipo de instituição de longa permanência.
- Você precisa de cuidados de enfermagem em casa.
- Você é elegível para o Medicare e o Medicaid.
Se você possui um SNP, todas as suas necessidades e cuidados médicos serão coordenados através do seu plano.
Os SNPs variam em termos de disponibilidade. Nem todos os planos estão disponíveis em todas as áreas ou estados locais.
Se suas necessidades mudarem e você não se qualificar mais para um SNP, sua cobertura terminará dentro de um período de carência específico, que pode variar de um plano para outro. Durante o período de carência, você poderá se inscrever em um plano diferente que melhor atenda às suas necessidades atuais.
Existem três tipos de SNPs. Cada um foi projetado para atender às necessidades de um grupo específico de pessoas.
Planos para Necessidades Especiais de Condição Crônica (C-SNPs)
Os C-SNPs são para pessoas que têm condições incapacitantes ou crônicas.
Os SNPs do Medicare limitam a participação em cada plano a grupos específicos de pessoas, como aqueles com determinadas condições médicas. Por exemplo, um grupo SNP pode ser aberto apenas para pessoas com HIV ou AIDS. Outro pode inscrever apenas aqueles com insuficiência cardíaca crônica, doença hepática terminal ou distúrbios autoimunes.
Esse nível de foco ajuda cada plano a criar um formulário que forneça acesso a medicamentos específicos que seus membros possam precisar. Também ajuda os membros a acessar certos tratamentos médicos que possam precisar.
Planos institucionais de necessidades especiais (I-SNPs)
Se você for internado em uma instalação médica por 90 dias ou mais, poderá se qualificar para um I-SNP. Esses planos abrangem pessoas que residem em lares de idosos, instalações de cuidados psiquiátricos e outras instalações de longo prazo.
Planos de Necessidades Especiais Elegíveis Duplas (D-SNPs)
Se você é elegível para o Medicare e o Medicaid, também pode ser elegível para um D-SNP. Os D-SNPs são projetados para ajudar indivíduos com rendas muito baixas e outros problemas a receber suporte e atendimento médico ideais.
O que devo fazer se meu plano mudar?
Se o seu plano do Medicare Advantage mudar, você terá a oportunidade de se inscrever em um novo plano ou voltar ao Medicare original.
Você pode optar pelo fornecedor do plano que já possuía, mas escolher um plano diferente em sua área. Ou você pode optar por outra seguradora ou tipo de plano, como um plano da parte D mais a cobertura do Medigap.
Quando se inscrever em um novo plano
Se o seu plano mudar, um período especial de inscrição geralmente estará disponível por 3 meses. Durante esse período, você pode revisar as opções do seu plano e se inscrever para um novo plano. Você pode comparar os planos do Medicare Advantage e os planos do Medicare Parte D através de uma ferramenta no site do Medicare.
Você também poderá se inscrever em um novo plano durante a inscrição aberta. Isso acontece todos os anos, de 15 de outubro a 7 de dezembro. Se você perder a janela de inscrição especial e a inscrição aberta, sua cobertura continuará automaticamente através do Medicare original.
Como o seu plano do Medicare Advantage não estará mais ativo, você não poderá se inscrever em um novo plano do Advantage durante a inscrição aberta no Medicare Advantage. Isso ocorre de 1º de janeiro a 31 de março de cada ano para pessoas com um plano ativo do Medicare Advantage.
Você pode se inscrever em um novo plano no Medicare.gov ou através do provedor do seu novo plano.
O takeaway
- Os planos do Medicare Advantage não podem deixar você por causa de uma condição médica.
- Você pode ser retirado de um plano do Medicare Advantage se ele ficar indisponível ou se não mais atender à sua área.
- Você também pode ser retirado de um plano do Medicare Advantage se não efetuar seus pagamentos dentro de um período de carência acordado.
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