Por que recebi uma carta de negação do Medicare?
O Medicare pode emitir cartas de negação por vários motivos. Exemplos desses motivos incluem:
- Você recebeu serviços que seu plano não considera clinicamente necessários.
- Você tem um plano do Medicare Advantage (parte C) e saiu da rede do provedor para receber atendimento.
- O formulário do seu plano de medicamentos sujeitos a receita médica não inclui um medicamento prescrito pelo seu médico.
- Você atingiu seu limite pelo número de dias em que poderá receber atendimento em um centro de enfermagem especializado.
Quando você recebe uma carta de recusa do Medicare, geralmente inclui informações específicas sobre como recorrer da decisão. Analisaremos os detalhes do processo de apelação posteriormente neste artigo.
Tipos de letras de negação
O Medicare pode enviar alguns tipos diferentes de cartas de negação. Aqui, discutiremos alguns tipos comuns de cartas que você pode receber.
Aviso genérico ou aviso de não cobertura do Medicare
Você receberá um aviso de não cobertura do Medicare se o Medicare parar de cobrir os cuidados que você recebe de um centro de reabilitação ambulatorial, agência de saúde em casa ou centro de enfermagem especializado. Às vezes, o Medicare pode notificar um médico que entra em contato com você. Você deve ser notificado pelo menos 2 dias antes do término dos serviços.
Aviso de Beneficiário Avançado do Centro de Enfermagem Habilitado
Esta carta o notificará sobre um próximo serviço ou item em uma instalação de enfermagem qualificada pelo Medicare. Nesse caso, o Medicare considerou o serviço não medicamente razoável e necessário. O serviço também pode ser considerado custodial (não relacionado a medicina), o que não é coberto.
Você também pode receber este aviso se estiver próximo de cumprir ou exceder os dias permitidos sob o Medicare Parte A.
Aviso de Benefício de Taxa por Serviço
Este aviso é concedido quando o Medicare negou os serviços da Parte B. Exemplos de possíveis serviços e itens negados incluem alguns tipos de terapia, suprimentos médicos e testes de laboratório que não são considerados necessários clinicamente.
Aviso de Negação de Cobertura Médica (Aviso Integrado de Negação)
Este aviso é para os beneficiários do Medicare Advantage e Medicaid, e é por isso que é chamado de Aviso Integrado de Negação. Pode negar a cobertura total ou parcial ou notificá-lo de que o Medicare está interrompendo ou reduzindo um curso de tratamento previamente autorizado.
Como faço para registrar uma apelação?
Se você acha que o Medicare cometeu um erro ao negar a cobertura, você tem o direito de recorrer da decisão. Exemplos de quando você pode recorrer incluem uma reivindicação negada de um serviço, medicamento prescrito, teste ou procedimento que você acredita ser clinicamente necessário.
Como você registra uma apelação geralmente depende de qual parte do Medicare a reivindicação se enquadra. Aqui está um guia rápido sobre quando e como enviar uma reivindicação:
| Parte do Medicare | Cronometragem | Formulário de recurso | Próxima etapa se o primeiro recurso for negado |
|---|---|---|---|
| A (seguro hospitalar) | 120 dias a partir da notificação inicial | Formulário de Redeterminação do Medicare ou ligue para 800-MEDICARE | prossiga para a reconsideração de nível 2 |
| B (seguro médico) | 120 dias a partir da notificação inicial | Formulário de Redeterminação do Medicare ou ligue para 800-MEDICARE | prossiga para a reconsideração de nível 2 |
| C (planos de vantagem) | 60 dias a partir da notificação inicial | seu plano do Medicare Advantage deve notificá-lo sobre o processo de apelação; você também pode solicitar uma revisão acelerada se precisar de uma resposta com mais de 30 a 60 dias | encaminhar para recursos de nível 2; os recursos de nível 3 e superiores são tratados pelo Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare |
| D (seguro de medicamentos sujeitos a receita médica) | 60 dias a partir da determinação da cobertura inicial | você pode solicitar uma exceção especial do seu plano de drogas ou solicitar uma redeterminação (nível 1 de recursos) do seu plano | solicitar uma reconsideração adicional de uma entidade de revisão independente |
Se você possui o Medicare Part C e não está satisfeito com a forma como o seu plano o tratou durante o processo de apelação, você pode registrar uma queixa (reclamação) no seu Programa Estadual de Assistência de Seguro de Saúde.
Leia o processo de apelação do seu plano com atenção. Sua carta de negação geralmente inclui informações ou até mesmo um formulário que você pode usar para registrar uma apelação. Preencha o formulário completamente, incluindo seu número de telefone, e assine seu nome.
Peça ao seu médico para ajudá-lo. Seu provedor pode fornecer uma declaração sobre por que o procedimento, teste, item, tratamento ou medicamento em questão é clinicamente necessário. Um fornecedor de equipamentos médicos pode enviar uma carta semelhante quando necessário.
O que mais eu posso fazer?
Depois de receber sua carta de recusa do Medicare e decidir recorrer, sua apelação geralmente passará por cinco etapas. Esses incluem:
- Nível 1: redeterminação (apelação) do seu plano
- Nível 2: revisão por uma entidade de revisão independente
- Nível 3: revisão pelo Escritório de Audiências e Recursos do Medicare
- Nível 4: revisão pelo Medicare Appeals Council
- Nível 5: revisão judicial por um tribunal federal do distrito (geralmente deve ser uma reivindicação que exceda uma quantia mínima em dólar, que é de 1.670 dólares para 2020)
É muito importante ler e entender cuidadosamente sua carta de negação para evitar outras negações no processo de apelação. Você também pode executar outras ações para ajudá-lo a fazer isso:
- Releia as regras do plano para garantir que você as esteja seguindo corretamente.
- Obtenha o máximo de apoio possível de provedores ou outro pessoal médico essencial para fazer backup de sua reivindicação.
- Preencha cada formulário da maneira mais cuidadosa e exata possível. Se necessário, peça a outra pessoa para ajudá-lo com sua reivindicação.
No futuro, você pode evitar a negação de cobertura solicitando uma pré-autorização de sua companhia de seguros ou Medicare.
O takeaway
- Você pode receber uma carta de recusa do Medicare se não seguir as regras de um plano ou se seus benefícios se esgotarem.
- Uma carta de negação geralmente inclui informações sobre como apelar de uma decisão.
- Apelar da decisão o mais rápido possível e com o maior número possível de detalhes de suporte pode ajudar a anular a decisão.
