- O abuso do Medicare é uma forma de fraude na área da saúde que geralmente envolve o envio de reivindicações falsas ao Medicare.
- Formas comuns de abuso do Medicare incluem agendamento de serviços medicamente desnecessários e cobrança inadequada de serviços ou equipamentos.
- A leitura cuidadosa de seus extratos de cobrança é a melhor maneira de reconhecer se você foi vítima de abuso no Medicare.
- Ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para denunciar suspeitas de abuso ou fraude no Medicare.
O abuso do Medicare, ou fraude do Medicare, é um tipo de fraude na área de saúde que afeta as pessoas inscritas no Medicare. O tipo mais comum de abuso do Medicare é o registro de reclamações imprecisas ou falsas do Medicare para aumentar os lucros.
Neste artigo, veremos o que é abuso de Medicare, que tipos de abuso de Medicare existem e como reconhecer e denunciar fraude e abuso de Medicare.
O que é abuso do Medicare?
O abuso do Medicare geralmente envolve a prática ilegal de falsificar reivindicações do Medicare para receber uma compensação financeira mais alta.
A fraude no Medicare pode ocorrer de várias formas, como cobrança por serviços em excesso ou compromissos cancelados. Isso pode acontecer em qualquer parte do programa do Medicare, desde o Medicare original (partes A e B) até complementos do Medicare e planos do Medicare Advantage (Parte C).
Instâncias comuns de fraude no Medicare podem incluir:
- cobrança por serviços acima e além dos realizados
- cobrança por serviços que não foram executados
- cobrança por compromissos cancelados ou no-show
- cobrança de suprimentos que não foram entregues ou fornecidos
- encomendar serviços ou exames médicos desnecessários para os pacientes
- encomendar suprimentos médicos desnecessários para os pacientes
- receber propinas e incentivos para encaminhamento de pacientes
A fraude do Medicare também pode envolver roubo de identidade. É quando as informações do Medicare de uma pessoa são roubadas e usadas para enviar reivindicações fraudulentas.
A Associação Nacional de Luta Antifraude em Saúde estima que a fraude no setor de saúde custa ao governo e aos contribuintes dezenas de bilhões de dólares. E embora não exista uma estimativa exata da magnitude das fraudes no Medicare, os pagamentos indevidos do Medicare foram estimados em US $ 52 bilhões somente em 2017. Alguns desses casos foram classificados como fraude no Medicare.
Como saber se você está sendo alvo de abuso do Medicare
A melhor maneira de determinar se você foi alvo de abuso do Medicare é revisar seus avisos de resumo do Medicare. Se você estiver inscrito em um plano do Medicare Advantage, poderá revisar os extratos de cobrança do seu plano.
Os avisos de resumo do Medicare mostram todos os serviços ou suprimentos do Medicare, parte A e parte B, cobrados por um período de três meses. Eles também descrevem o que o Medicare pagou por esses serviços e o valor máximo que você deve ao seu provedor.
As declarações de faturamento do plano Medicare Advantage devem mostrar informações semelhantes sobre os serviços ou suprimentos que você recebeu.
Se você notar um serviço ou fornecimento na sua fatura que não é preciso, pode ser simplesmente um erro. Em alguns casos, fazer uma ligação para o escritório pode ajudar a resolver o erro. Mas se você notar erros frequentes de cobrança em suas declarações, é possível que você seja vítima de abuso ou roubo de identidade do Medicare.
Nem todas as fraudes do Medicare estão relacionadas à cobrança. Outros sinais de abuso do Medicare podem incluir qualquer situação em que você esteja:
- cobrado por serviços preventivos gratuitos
- pressionados a realizar serviços desnecessários
- pressionados a administrar suprimentos ou testes desnecessários
- promessas de serviços ou testes mais baratos do que o típico
- rotineiramente cobrado uma copay quando você não deve uma
- rotineiramente com isenção de copay quando você não se qualifica para um
- telefonado ou visitado por uma parte não convidada que vende planos do Medicare
- mentiu sobre os serviços ou benefícios que você receberá de acordo com seu plano
O que fazer se você foi vítima de abuso do Medicare
Se você acredita ter sido vítima de abuso ou fraude no Medicare, eis o que você precisa para apresentar uma denúncia:
- seu nome
- seu número do Medicare
- nome do seu provedor
- quaisquer serviços ou itens que sejam questionáveis ou pareçam fraudulentos
- qualquer informação na fatura relacionada ao pagamento
- a data da reivindicação em questão
Depois de ter essas informações prontas, ligue para o Medicare diretamente no número 800-MEDICARE (800-633-4227). Você poderá falar diretamente com um agente do Medicare que pode ajudá-lo a registrar um relatório de fraude do Medicare.
Se você estiver inscrito em um plano do Medicare Advantage, ligue para 877-7SAFERX (877-772-3379).
Você também pode denunciar suspeitas de fraude no Medicare no Escritório do Inspetor-Geral ligando para 800-HHS-TIPS (800-447-8477) ou arquivando um relatório não classificado on-line. Para registrar um relatório físico, você também pode escrever para o Escritório do Inspetor-Geral na PO Box 23489, Washington, DC 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS).
Após a apresentação de um relatório, várias agências investigarão a reivindicação para determinar se a fraude do Medicare foi cometida.
Por fim, os indivíduos condenados por fraude na área da saúde podem receber até 10 anos de prisão. Essa sentença é muito mais grave se a fraude resultar em ferimento ou morte do paciente.
Quem investiga o abuso do Medicare?
Existe legislação federal e civil para impedir fraudes na área da saúde, como abuso do Medicare.
Por exemplo, a Lei de Reivindicações Falsas (FCA) torna ilegal o envio de reivindicações falsas ao governo federal, como a sobrecarga de serviços ou suprimentos médicos.
Leis adicionais, como o Estatuto Anti-Kickback, a Lei de Auto-Referência para Médicos (Lei Stark) e o Estatuto de Fraude em Assistência Médica Criminal, destinam-se a desencorajar atos que possam ser considerados fraude na assistência médica.
Sob essas leis, várias agências lidam com casos de abuso do Medicare. Essas agências incluem:
- O Departamento de Justiça dos EUA (DOJ). O DOJ é responsável por fazer cumprir as leis que proíbem fraudes na área da saúde, como abuso do Medicare.
- Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). O CMS supervisiona o programa Medicare e lida com reclamações relacionadas a abuso e fraude do Medicare.
- O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS). O HHS supervisiona o Escritório do Inspetor-Geral e o CMS.
- O Escritório do HHS do Inspetor-Geral (OIG). O EIG ajuda a detectar fraudes na área da saúde, conduzindo investigações, impondo penalidades e desenvolvendo programas de conformidade.
Uma vez identificada a fraude do Medicare, cada agência desempenha um papel na investigação e cobrança de abusos do Medicare em toda a extensão da lei.
O takeaway
O abuso do Medicare é uma forma de fraude na área da saúde que custa aos contribuintes e ao governo bilhões de dólares a cada ano.
As práticas comuns de abuso do Medicare incluem cobrança por procedimentos desnecessários ou diferentes, pedido de suprimentos ou testes desnecessários ou até roubo de informações de outra pessoa do Medicare para enviar alegações falsas.
Se você suspeitar que é vítima de abuso do Medicare, ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para falar com um agente para obter mais informações sobre o que fazer a seguir.
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