O Medicare Advantage (Medicare Part C) é uma opção popular do Medicare para os beneficiários que desejam todas as opções de cobertura do Medicare em um plano. Existem vários tipos de opções de plano do Medicare Advantage, incluindo planos de Health Maintenance Organization (HMO) e planos de organização de provedor preferencial (PPO).
Os planos HMO e PPO Advantage contam com o uso de provedores de rede; no entanto, os planos de PPO oferecem flexibilidade, cobrindo provedores fora da rede a um custo mais alto. Também pode haver algumas diferenças na disponibilidade, cobertura e custos entre os dois tipos de planos.
Neste artigo, exploraremos as diferenças entre os planos Medicare Advantage PPO e HMO e como determinar qual tipo de plano é melhor para suas necessidades.
O que é um Medicare Advantage PPO?
Os planos de PPO do Medicare Advantage oferecem alguma flexibilidade de provedor para quem precisa, embora a um custo mais alto.
Como funciona
Os planos de PPO abrangem provedores, médicos e hospitais dentro e fora da rede, médicos e hospitais. Você pagará menos pelos serviços dos provedores de rede e mais pelos serviços dos provedores de fora da rede. Sob um plano de PPO, a escolha de um médico de cuidados primários (PCP) não é necessária e nem é um encaminhamento para visitas de especialistas.
O que ele cobre
Os planos de PPO geralmente cobrem todos os serviços que os planos do Medicare Advantage cobrem, incluindo:
- seguro hospitalar
- seguro médico
- cobertura de medicamentos controlados
Se você receber serviços hospitalares ou médicos sob um plano de PPO, o uso de provedores de rede pode ajudar a evitar o pagamento de taxas mais altas. Como cada plano de PPO do Medicare Advantage é diferente, você precisará pesquisar os planos específicos oferecidos em sua área para descobrir exatamente o que mais é coberto em cada plano individual.
Custos médios
Os planos de PPO do Medicare Advantage têm os seguintes custos:
- Prêmio específico do plano. Esses prêmios podem variar de US $ 0 a uma média de US $ 23,00 por mês (em 2020).
- Parte B premium. Seu prêmio da Parte B é de US $ 135,50 por mês ou mais, dependendo da sua renda.
- Dedutível na rede. Essa taxa geralmente é de US $ 0, mas pode chegar a US $ 500 ou mais, dependendo do plano em que você se inscrever.
- Medicamento dedutível. Essas franquias podem começar em US $ 0 e aumentar dependendo do seu plano de PPO.
- Copagamentos. Essas taxas podem variar dependendo se você está consultando um médico ou um especialista em cuidados primários e se esses serviços estão dentro ou fora da rede.
- Co-seguro. Essa taxa geralmente representa 20% de suas despesas aprovadas pelo Medicare após o pagamento da franquia.
Ao contrário do Medicare original, os planos de PPO do Medicare Advantage também têm um máximo do próprio bolso. Essa quantidade varia, mas geralmente está na casa dos milhares.
Outras taxas
Com um plano de PPO, você deve taxas adicionais para obter fornecedores fora da rede. Isso significa que, se você escolher um PCP, visitar um hospital ou procurar serviços de um provedor que não esteja na sua rede PPO, poderá pagar mais do que os custos médios listados acima.
O que é um Medicare Advantage HMO?
Os planos do Medicare Advantage HMO não oferecem flexibilidade ao provedor, exceto em situações médicas de emergência.
Como funciona
Os planos de HMO abrangem apenas provedores de rede, médicos e hospitais, exceto no caso de atendimento médico de emergência ou atendimento de urgência e diálise fora da área. Em alguns casos, você também poderá usar provedores fora da rede, mas pagará 100 % dos serviços. De acordo com um plano de HMO, você deve escolher um PCP e também deve ter uma indicação para visitas de especialistas.
O que ele cobre
Como os planos de PPO, os planos de HMO cobrem todos os serviços que os planos do Medicare Advantage geralmente cobrem, incluindo:
- seguro hospitalar
- seguro médico
- cobertura de medicamentos controlados
Ao procurar serviços hospitalares ou médicos, você precisará escolher na lista de provedores de rede que seus planos de HMO cobrem. Se você procurar serviços fora da lista de provedores de rede do seu plano, poderá ser necessário pagar o valor total por esses serviços. No entanto, em situações de emergência, como em viagens, você pode estar coberto, dependendo dos termos específicos do seu plano.
Custos médios
Os planos de Medicare Advantage HMO têm os mesmos custos de linha de base dos planos de PPO, incluindo o plano mensal e os prêmios da parte B, franquias e copagamentos e co-seguro. Conforme exigido por lei, seu plano de HMO também terá um máximo de desembolsos anuais nos custos que você deve.
Outras taxas
Como os planos de HMO exigem que você procure serviços na rede, geralmente você não terá que lidar com taxas adicionais, a menos que decida usar provedores fora da rede. Em situações de emergência, você pode ter custos adicionais, mas precisará verificar seu plano para ver quais são essas taxas.
Gráfico de comparação de PPO e HMO
Existem muitas semelhanças entre os planos Medicare Advantage PPO e HMO, como os custos de prêmios, franquias e outras taxas do plano. A maioria das diferenças entre os dois tipos de planos é baseada principalmente na cobertura e nos custos dos serviços dentro e fora da rede. Abaixo está um gráfico de comparação do que cada plano oferece em termos de cobertura e custos.
| Tipo de plano | Provedores de rede | Provedores fora da rede | PCP necessário | Referências especializadas | Custos do plano de vantagens padrão | Custos adicionais |
| PPO | sim | sim, mas a um custo mais alto | não | não requerido | sim | para serviços fora da rede |
| HMO | sim | não, exceto em emergências | sim | requeridos | sim | para serviços fora da rede |
Independentemente do tipo de estrutura de plano do Medicare Advantage que você escolher, sempre preste muita atenção às opções de cobertura e custos específicos associados ao plano específico que você escolher. Como os planos Advantage são oferecidos por companhias de seguros privadas, eles podem diferir no que podem oferecer e no que decidem cobrar.
Como decidir o que é melhor para você
A escolha do melhor plano do Medicare Advantage depende inteiramente da sua situação médica e financeira pessoal. O que funciona para outra pessoa pode não funcionar para você, por isso é importante fazer sua pesquisa sobre os planos em sua área.
Aqui estão algumas coisas a considerar ao escolher se deseja se inscrever em um plano PPO ou HMO Advantage:
Fornecedores
Se você valoriza a flexibilidade do provedor, um plano de PPO pode ser do seu interesse, pois oferece cobertura para serviços dentro e fora da rede. No entanto, isso só pode ser uma opção para você se você tiver os meios financeiros para visitar provedores fora da rede, pois essas contas médicas podem aumentar rapidamente. Se você não usar apenas provedores de rede, um plano de HMO permitirá que você permaneça na rede sem a carga financeira adicional.
Cobertura
Por lei, todos os planos do Medicare Advantage devem abranger pelo menos as partes A e B. do Medicare. Além disso, quase todos os planos Advantage também abrangem medicamentos prescritos, visão e serviços odontológicos. Essas opções de cobertura são específicas para cada plano, mas geralmente não há grandes diferenças entre as opções de cobertura da maioria dos planos PPO e HMO Advantage.
Outra coisa a considerar é se a cobertura oferecida pelos planos PPO e HMO será afetada por sua situação médica pessoal. Por exemplo, pesquisas sugerem que pessoas com condições crônicas de saúde têm maior probabilidade de se descadastrar dos planos de planos de saúde e se inscrever em outros tipos de planos de saúde, como OPP.
Custos
Os planos de PPO e HMO do Medicare Advantage podem diferir em seus custos, dependendo do estado em que você vive e do tipo de cobertura que está procurando. Independentemente da estrutura escolhida, todas as ofertas de planos podem cobrar por prêmios, franquias, copagamentos e cosseguros. O valor de cada uma dessas taxas depende do plano que você escolher.
Além disso, considere que pode haver custos adicionais associados ao seu plano, dependendo de quais fornecedores você está consultando. Por exemplo, se você visitar um provedor fora da rede em um plano de PPO, pagará mais dinheiro por esses serviços.
Disponibilidade
Os planos do Medicare Advantage são baseados em localização, o que significa que você deve se inscrever no estado em que vive e receber serviços médicos. Isso significa que os planos de PPO e HMO podem ser diferentes dependendo de onde você mora. Algumas empresas privadas oferecerão apenas um tipo de plano, enquanto outras terão várias estruturas para escolher. Onde você mora determinará a disponibilidade, cobertura e custos do plano, independentemente do tipo de plano do Medicare Advantage que você escolher.
A linha inferior
Os planos Medicare Advantage PPO e HMO são uma ótima opção de seguro para pessoas que desejam receber cobertura do Medicare sob um plano abrangente.
Embora existam semelhanças entre os dois tipos de planos, também existem diferenças na disponibilidade, cobertura e custo. Ao escolher a melhor estrutura de plano do Medicare Advantage para você, certifique-se de considerar suas preferências de provedor, situação financeira e necessidades médicas.
Sempre que você estiver pronto para escolher um plano do Medicare Advantage, visite o site Medicare.gov para obter informações sobre os planos em sua área.
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