Assistência Especializada Em Instalações De Enfermagem Sob O Medicare: O Que é Coberto E Quando?

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Última modificação: 2023-12-17 11:24

O Medicare cobre instalações de enfermagem especializadas?

A resposta curta é sim. O Medicare é um programa federal de saúde para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas com condições médicas qualificadas. A cobertura do Medicare é dividida em alguns programas diferentes, cada um oferecendo diferentes tipos de cobertura a vários custos.

Medicare Part A

A parte A do Medicare fornece cobertura hospitalar para pacientes internados. As partes A e B juntas às vezes são chamadas de "Medicare original". A parte do Medicare Um prêmio mensal geralmente é gratuito se você pagou no sistema Medicare através de impostos durante uma parte de seus anos de trabalho.

Você se inscreve no Medicare Parte A quando completar 65 anos ou se tiver certas condições médicas. Esta é a parte do Medicare que cobrirá sua permanência qualificada em instalações de enfermagem, permanência em centros de reabilitação, cuidados paliativos e alguns serviços de saúde em casa.

Medicare Part B

A parte B do Medicare custará um prêmio mensal com base no seu nível de renda. A maioria das pessoas pagará US $ 144,60 por mês em 2020. A parte B cobre a maioria dos cuidados médicos ambulatoriais.

Medicare Part C

Os planos Medicare Part C, ou Medicare Advantage, são vendidos por companhias de seguros privadas. Esses planos combinam todos os elementos do Medicare original e, às vezes, cobertura extra para medicamentos prescritos, visão, odontologia e muito mais. Existem muitos planos diferentes do Medicare Advantage disponíveis, para que você possa escolher um com base em suas necessidades e situação financeira.

Medicare Parte D e Medigap

Há também o Medicare Part D, que oferece cobertura de medicamentos controlados. Planos suplementares privados, chamados Medigap, também podem oferecer cobertura extra para serviços não pagos nos outros programas do Medicare.

Quando o Medicare pagará por cuidados de enfermagem qualificados?

A parte A do Medicare cobre o custo de uma instalação de enfermagem qualificada para condições que começam com uma internação hospitalar e requerem cuidados contínuos após a alta. Embora isso pareça simples, existem algumas condições específicas que se aplicam, incluindo:

• Sua doença ou lesão deve exigir uma internação hospitalar. Alguns exemplos desses eventos são queda, derrame, ataque cardíaco, pneumonia, piora da insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou cirurgia.
• Há um período de permanência necessário. A internação inicial deve durar no mínimo 3 dias.
• Enquanto estiver no hospital, você deve ser considerado um paciente internado. Estar no hospital sob observação não é considerado uma permanência qualificada. O tempo gasto no departamento de emergência, sob observação, e o dia da alta não podem ser contados de acordo com a regra de três dias do Medicare.
• Quando descarregado, seu médico deve solicitar cuidados contínuos. Isso significa que você precisa de cuidados 24 horas em um centro de enfermagem especializado para a condição para a qual você foi hospitalizado.
• Você está coberto por quaisquer condições que desenvolver enquanto estiver em uma instalação de enfermagem qualificada. Um exemplo disso pode ser se você receber uma infecção ao receber serviços de reabilitação após cirurgia de substituição articular.

Por que eu precisaria de cuidados de enfermagem qualificados?

Quando você recebe alta do hospital devido a uma lesão ou nova doença, seu médico determinará se você precisa de cuidados adicionais. Essa decisão é baseada na sua capacidade de cuidar de si em casa, se você tiver ajuda disponível em casa e em que tipo de cuidados é necessário para sua condição médica.

Se você precisar de terapias ou tratamentos especiais para se recuperar ou se sua condição exigir ajuda profissional ou treinada, o médico poderá dizer que você precisa de cuidados de enfermagem qualificados.

Em 2019, as condições mais comuns que exigiram cuidados de enfermagem qualificados foram:

• septicemia
• substituição da articulação
• insuficiência cardíaca
• choque
• procedimentos de quadril e fêmur, além da substituição articular
• infecções renais e do trato urinário
• DPOC
• insuficiência renal
• pneumonia

Quanto o Medicare cobrirá?

A cobertura do Medicare para instalações de enfermagem especializadas é dividida em períodos de benefício. Um período de benefício começa no dia em que você é internado no hospital ou em uma unidade de enfermagem qualificada.

Valores diferentes são pagos durante o período do benefício. O período de benefício termina quando se passam 60 dias seguidos sem a necessidade de cuidados hospitalares ou de enfermagem qualificados. Se você voltar ao hospital após essa janela de 60 dias, um novo período de benefício será iniciado.

Aqui estão os custos que se aplicam ao longo do período de benefício:

• Dias 1 a 20: o Medicare cobre todo o custo do seu tratamento nos primeiros 20 dias. Você não pagará nada.
• Dias 21 a 100: o Medicare cobre a maior parte do custo, mas você deve um copagamento diário. Em 2020, esse copagamento é de US $ 176 por dia.
• Dia 100 e seguintes: o Medicare não cobre os custos de instalações de enfermagem especializadas além do dia 100. Nesse momento, você é responsável por todo o custo dos cuidados.

Enquanto você estiver em uma instalação de enfermagem qualificada, existem algumas exceções sobre o que é coberto, mesmo dentro da primeira janela de 20 dias.

Itens e serviços cobertos pelo Medicare:

• uma sala semi-privada, a menos que uma sala privada seja clinicamente necessária
• refeições
• transporte para serviços médicos não disponível nas instalações de enfermagem especializadas
• cuidados de enfermagem qualificados
• suprimentos médicos
• medicações
• refeições e aconselhamento dietético
• fisioterapia, se necessário
• terapia ocupacional, se necessário
• terapia da fala, se necessário
• serviços sociais

Itens e serviços NÃO cobertos pelo Medicare:

• Tarifas adicionais por telefone ou televisão não cobertas pela instalação
• Serviços de enfermagem de serviço privado
• Itens pessoais, como barbeadores, creme dental e outros itens de higiene pessoal

Existem algumas regras adicionais sobre a cobertura do Medicare que você deve conhecer, incluindo:

• Seu médico pode solicitar serviços adicionais em seu nome que normalmente não são cobertos pelo Medicare.
• Se você deixar o centro de enfermagem qualificado e precisar retornar dentro de 30 dias, poderá fazê-lo sem iniciar um novo período de benefício.
• A cobertura do Medicare não pagará por cuidados prolongados. Os cuidados de longo prazo podem incluir cuidados de custódia, que é quando você precisa de ajuda com suas atividades diárias, mas não precisa de um profissional médico, e de vida assistida, que é um ambiente residencial que às vezes também oferece cuidados médicos.

O que é uma instalação de enfermagem qualificada?

Cuidados especializados são serviços de enfermagem ou terapia que devem ser executados ou supervisionados por um profissional. Isso pode incluir cuidados com feridas, fisioterapia, administração de medicamentos intravenosos e muito mais.

As instalações de enfermagem especializadas podem ser localizadas dentro das unidades hospitalares, mas essas são minoria. As instalações de enfermagem mais qualificadas são empresas independentes, privadas e com fins lucrativos. Eles geralmente fornecem muitos tipos de serviços, como cuidados médicos de curto prazo, reabilitação e cuidados de longo prazo.

E quanto aos cuidados de reabilitação de pacientes internados?

O Medicare também cobrirá serviços de reabilitação. Esses serviços são semelhantes aos da enfermagem especializada, mas oferecem reabilitação intensiva, atendimento médico contínuo e atendimento coordenado de médicos e terapeutas.

Os mesmos tipos de itens e serviços são cobertos pelo Medicare em uma instalação de reabilitação (uma sala compartilhada, refeições, medicamentos, terapias) que em uma instalação de enfermagem qualificada. As mesmas exclusões (serviços de televisão e telefone e itens de higiene pessoal) também se aplicam.

Você pode precisar de reabilitação hospitalar para uma lesão cerebral que requer terapias neurológicas e físicas. Também poderia ser outro tipo de lesão traumática que afeta vários sistemas dentro do corpo.

A quantidade de cobertura para a reabilitação de pacientes internados é um pouco diferente da enfermagem especializada. Os custos da parte A do Medicare para cada período de benefício são:

• Dias 1 a 60: Uma franquia é aplicada nos primeiros 60 dias de atendimento, ou seja, US $ 1.364 para serviços de reabilitação.
• Dias 61 a 90: Você pagará um co-seguro diário de US $ 341.
• Dias 91 e seguintes: após o dia 90 para cada período de benefício, existe um co-seguro diário de US $ 682 por "dia de reserva vitalícia" (são 60 dias adicionais de cobertura que podem ser usados apenas uma vez na vida).
• Após os dias de reserva vitalícia: você deve pagar todos os custos de assistência após a utilização dos dias de reserva vitalícia.

Obtendo ajuda com custos de cuidados de longo prazo

Além dos planos Medicare Advantage e Medigap, existem vários programas públicos e privados para ajudar a pagar custos de enfermagem qualificados. Alguns exemplos incluem:

• PACE (Programa de Atenção Inclusiva para Idosos), um programa do Medicare / Medicaid que ajuda as pessoas a atender às necessidades de saúde em sua comunidade.
• Programas de economia do Medicare, que oferecem ajuda do seu estado para pagar seus prêmios do Medicare.
• Programa de Ajuda Extra do Medicare, que pode ser usado para compensar os custos de medicamentos.
• Medicaid, que pode ser usado para ajudar a financiar necessidades de cuidados de longo prazo, se você for elegível.

O takeaway

• O Medicare pagará por cuidados de curto prazo em instalações de enfermagem ou reabilitação especializadas.
• O valor coberto depende da sua condição, quanto tempo você precisa de cuidados e quais produtos de seguro suplementares você possui.
• O Medicare não pagará pelos cuidados de longo prazo.
• Considere suas necessidades futuras de assistência médica ao se inscrever no Medicare e pesar as opções do seu programa.