Definições Do Medicare: Termos Importantes A Conhecer

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Anonim

Compreender as regras e os custos do Medicare pode ajudá-lo a planejar suas necessidades de assistência médica. Mas, para compreender verdadeiramente o Medicare, primeiro você precisa se familiarizar com alguns termos importantes - embora muitas vezes confusos.

Mesmo se você já lidou com seguros no passado, o Medicare possui seu próprio idioma e usa palavras e frases especiais que se aplicam apenas a seus planos e coberturas. Saber o significado desses termos e como eles se aplicam ao Medicare pode ajudá-lo a classificar as informações, navegar no processo e fazer a melhor escolha de assistência médica possível.

Aqui estão os termos mais comuns que você pode ver ao explorar suas opções do Medicare:

Esclerose lateral amiotrófica (ELA)

ALS é uma condição que causa deterioração muscular e, eventualmente, leva à morte. Também é conhecida como doença de Lou Gehrig, em homenagem ao jogador de beisebol da liga principal Lou Gehrig, que morreu de ELA em 1941.

Se você tem ALS, é elegível para o Medicare, mesmo que não tenha 65 anos. E você é elegível imediatamente - sem o período de espera de dois anos normalmente necessário para a elegibilidade ao Medicare quando você tem menos de 65 anos e tem uma deficiência crônica.

Cobertura catastrófica

Você começa a receber o que chamamos de cobertura catastrófica depois de atingir um montante máximo de gastos diretos com medicamentos prescritos para o ano.

Em 2020, a cobertura catastrófica começa em US $ 6.350. Depois de atingir esse valor, você pagará apenas um pequeno copay ou cosseguro pelo restante do ano de benefício.

Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)

O CMS é uma agência federal que supervisiona o Medicare e o Medicaid, bem como as instalações que contratam com eles. Os regulamentos publicados pelo CMS garantem que todas as instalações que aceitam Medicare e Medicaid para pagamento atendam a certos padrões.

Afirmação

Uma reivindicação é uma solicitação de pagamento enviada a um plano de seguro como o Medicare. Em seguida, o Medicare ou a companhia de seguros que oferece cobertura processará a reclamação e pagará ao provedor (profissional de saúde ou instituição). O Medicare ou a companhia de seguros pode rejeitar a reclamação se o serviço não for coberto ou as condições necessárias não forem atendidas.

Co-seguro

O custo de cosseguro de um serviço é uma porcentagem do custo total pelo qual você é responsável. O Medicare Parte B possui um co-seguro de 20% do valor aprovado pelo Medicare da maioria dos serviços cobertos. Isso significa que o Medicare pagará 80% do custo e você pagará os 20% restantes.

Copay

Um copagamento, ou copagamento, é um valor definido que você paga por um determinado serviço. Seu plano cobre o custo restante. Por exemplo, seu plano do Medicare Advantage pode ter um copay de US $ 25 para cada consulta médica.

Lacuna de cobertura

A diferença de cobertura, também chamada de buraco de rosca, refere-se a um período em que você pode pagar mais pelos medicamentos prescritos. Em 2020, quando você e seu plano do Medicare Parte D tiverem pago um total de US $ 4.020 em suas prescrições, você estará oficialmente na lacuna de cobertura. Esse período termina quando você atinge os US $ 6.350 necessários para receber uma cobertura catastrófica.

No passado, essa lacuna de cobertura deixava os beneficiários do Medicare pagando do próprio bolso todos os medicamentos prescritos. Porém, mudanças recentes nas leis de seguros pelo Affordable Care Act tornaram essa lacuna mais fácil de gerenciar.

A partir de 1º de janeiro de 2020, em vez de pagar 100% do seu bolso, você pagará 25% do custo dos medicamentos genéricos e de marca cobertos enquanto estiver na lacuna de cobertura.

Franquia

Uma franquia é a quantia que você precisa pagar do próprio bolso por um serviço antes que seu plano do Medicare pague quaisquer custos. Em 2020, a franquia do Medicare Parte B é de US $ 198.

Assim, você pagará os primeiros US $ 198 do bolso pelos serviços de saúde. Depois disso, seu plano do Medicare começará a pagar.

Buraco de rosca

O buraco de rosca é outro termo usado para descrever a diferença de cobertura entre o limite de pagamento da parte D e o pagamento máximo do ano.

Equipamento médico durável (DME)

O DME inclui suprimentos médicos que você pode precisar em sua casa para gerenciar uma condição. O DME inclui itens como tanques e suprimentos domésticos de oxigênio ou auxiliares de mobilidade, como caminhantes. Seu plano do Medicare Parte B cobre o DME que um médico aprovado pelo Medicare encomendou para você.

Doença renal em estágio terminal (DRT)

A DRT é o último estágio da doença renal, também chamada de doença renal. Os rins das pessoas com DRT não funcionam mais. Eles precisam de tratamento dialítico ou transplante de rim.

Se você tem DRT, pode receber o Medicare sem o período de espera de 2 anos, mesmo se tiver menos de 65 anos.

Ajuda extra

Ajuda Extra é um programa do Medicare que ajuda os participantes a cobrir os custos do Medicare Parte D. Os programas de Ajuda Extra são baseados em sua renda e podem ajudá-lo com custos de cosseguro ou premium.

Formulário

Um formulário é uma lista de medicamentos abrangidos por um plano específico da parte D. Se você tomar um medicamento que não consta do formulário do seu plano, precisará pagar do próprio bolso ou pedir ao seu médico que prescreva um medicamento semelhante ao que o seu plano cobre.

Período geral de inscrição

Você pode se inscrever no Medicare original (partes A e B) todos os anos entre 1º de janeiro e 31 de março. Isso é conhecido como período geral de inscrição. Para usar esta janela, você precisará estar qualificado para o Medicare, mas ainda não está recebendo cobertura.

Planos da Organização de Manutenção da Saúde (HMO)

Os planos do Medicare Advantage (parte C) podem ser oferecidos em alguns formatos diferentes, dependendo da sua localização. HMOs são um tipo de plano Advantage popular. Com uma HMO, você é obrigado a usar uma rede definida de provedores e instalações de assistência médica se desejar que seu plano do Medicare cubra os custos. Você também pode ser solicitado a escolher um médico primário e obter referências desse médico se desejar consultar especialistas.

Montante do ajustamento mensal relacionado com o rendimento (IRMAA)

Os beneficiários do Medicare que fizerem mais de US $ 87.000 pagarão mais do que o prêmio mensal padrão de US $ 144,60 da Parte B. Esse prêmio aumentado é chamado de IRMAA. Quanto maior sua renda, mais IRMAA será, até um máximo de US $ 491,60.

Período de inscrição inicial

Seu período inicial de inscrição é uma janela de 7 meses que começa 3 meses antes do mês do seu aniversário de 65 anos. É quando você pode se inscrever no Medicare pela primeira vez. O período de inscrição termina três meses após o mês do seu aniversário.

Por exemplo, se você completar 65 anos em agosto de 2020, seu período de inscrição inicial será de maio de 2020 a novembro de 2020.

Pena de inscrição tardia

Se você não se inscrever na Parte B, quando se qualificar para o Medicare, poderá ser necessário pagar uma multa por atraso na inscrição.

Geralmente, você paga 10% a mais por ano em que não estava matriculado. O valor da multa é adicionado ao seu pagamento mensal premium.

Você não pagará uma multa por atraso na inscrição se se qualificar para um período especial de inscrição.

Medicaid

O Medicaid é um programa de seguro de saúde projetado para indivíduos com renda limitada. Os programas Medicaid são administrados por cada estado, portanto, as regras e os detalhes exatos do programa podem variar.

Se você se qualificar para o Medicaid, poderá usá-lo juntamente com o Medicare e reduzir ou eliminar suas despesas diretas.

Vantagem do Medicare (parte C)

Os planos do Medicare Advantage também são chamados de planos do Medicare Parte C. Eles são oferecidos por empresas privadas que contratam o Medicare.

Os planos de vantagens substituem o Medicare original (parte A e parte B). Todos os planos do Medicare Advantage devem cobrir tudo o que as partes A e B abrangem. Além disso, muitos planos adicionam cobertura adicional para itens como atendimento odontológico, serviços de visão ou medicamentos.

Os planos do Medicare Advantage têm seus próprios prêmios, franquias e outros custos diretos.

Montante aprovado pelo Medicare

O Medicare estabeleceu preços que pagará pelos serviços de saúde. Esse preço definido é chamado de valor aprovado pelo Medicare. Todas as unidades de saúde que aceitam o Medicare concordaram em cobrar esses valores aprovados pelos serviços.

Medicare Part A

A parte A do Medicare é um seguro hospitalar. Ele cobre suas estadias no hospital, bem como estadias em instituições de longa permanência. Você também pode obter alguma cobertura para cuidados de saúde em casa ou cuidados paliativos.

Medicare Part B

O Medicare Parte B é um seguro médico. Abrange coisas como consultas médicas, consultas de especialistas, saúde mental e equipamentos médicos duráveis. A parte B também abrange cuidados urgentes e visitas à sala de emergência. Você pode encontrar mais detalhes sobre o que a Parte B cobre no site do Medicare.

Medicare Part C

O Medicare Advantage às vezes é chamado de Medicare Part C. Os dois termos se referem ao mesmo programa. Portanto, um plano da parte C é um plano de vantagem.

Medicare Part D

O Medicare Part D é uma cobertura separada para medicamentos prescritos. As partes A e B do Medicare oferecem apenas cobertura limitada de medicamentos controlados ambulatorialmente; portanto, alguns beneficiários optam por adquirir cobertura adicional com um plano da Parte D. Seu plano da parte D terá um prêmio separado.

Contas de poupança do Medicare

Uma conta poupança do Medicare (MSA) é um tipo de plano do Medicare Advantage com uma alta conta dedutível e uma conta poupança anexada. Os planos da MSA depositam dinheiro na conta poupança, que pode ser usada para pagar suas despesas médicas antes de você receber sua franquia.

Planos Medigap

Os planos Medigap são planos complementares que ajudam a pagar os custos diretos do Medicare original. Existem 10 planos diferentes do Medigap.

Esses planos são oferecidos por empresas que contratam o Medicare. Seus custos com Medigap podem variar dependendo do seu estado.

Período de inscrição aberto

Os períodos de inscrição aberta ocorrem em um horário definido todos os anos, de 15 de outubro a 7 de dezembro. Durante a janela de inscrição aberta, você pode se inscrever em um plano Advantage, adquirir o Medigap e muito mais.

Inscrição original

Seu período de inscrição original é quando você se inscreve no Medicare pela primeira vez. Isso geralmente ocorre durante o período inicial de inscrição, na janela de 7 meses em torno de seu aniversário de 65 anos. Se você tem menos de 65 anos, também pode levar dois anos depois de começar a receber benefícios de invalidez do Seguro Social.

Medicare original

As partes A e B do Medicare juntas são frequentemente chamadas de Medicare original ou Medicare tradicional. O Medicare original não inclui os planos Parte C (planos Advantage), Parte D ou Medigap.

Fora dos custos de bolso

Seus custos diretos são os valores que você paga pelos seus cuidados de saúde. Eles podem incluir os valores dedutíveis, de cosseguro e de co-pagamento.

Máximo do próprio bolso

O valor máximo máximo é um limite para a quantia que você pagará pelos serviços de saúde aprovados em qualquer ano específico. Quando você atingir esse valor, o Medicare cobrará todos os custos desses serviços aprovados.

Os valores máximos diretos incluem valores de copagamento e co-seguro. Somente os planos do Medicare Advantage (Parte C) os possuem. Cada plano do Medicare Advantage pode definir esse valor, podendo variar. Em 2020, um máximo do próprio bolso não pode exceder US $ 6.700 por ano.

Fornecedor participante

Um provedor participante é um profissional de saúde que contrata o Medicare para fornecer um serviço ou faz parte da rede para um plano de HMO ou PPO. Os provedores participantes concordaram em aceitar o valor aprovado pelo Medicare para os serviços e em tratar os beneficiários do Medicare.

Planos de Organização Preferida de Provedores (PPO)

As OPP são outro tipo popular de plano do Medicare Advantage. Como uma HMO, os OPP trabalham com uma rede definida de fornecedores. Com um PPO, no entanto, você pode sair da sua rede se estiver disposto a pagar valores mais altos de copagamento ou co-seguro.

Prêmio

Um prêmio é um valor mensal que você paga pela cobertura do seguro. Como a maioria das pessoas não paga nenhum prêmio pelo Medicare Parte A, você normalmente pagará um prêmio apenas pela Parte B quando tiver o Medicare original. O prêmio da Parte B em 2020 é de US $ 144,60.

Os planos Medicare Advantage, parte D e planos Medigap são vendidos por companhias de seguros privadas. Eles podem cobrar um prêmio diferente, dependendo da empresa ou do plano que você escolher.

Prestador de cuidados primários (PCP)

Seu PCP é o médico que o atende para cuidados preventivos e de rotina, como exames anuais. Sob alguns planos de HMO do Medicare Advantage, você precisará trabalhar com um PCP em rede. E se você precisar de cuidados especializados, seu PCP precisará encaminhar seu plano para cobrir esse atendimento.

Planos de taxa por serviço privado (PFFS)

Um plano PFFS é um tipo menos comum de plano do Medicare Advantage que não possui uma rede ou exige que você tenha um médico primário. Em vez disso, você pagará uma quantia definida por cada serviço que receber de qualquer instalação aprovada pelo Medicare.

Planos de Necessidades Especiais (SNP)

Algumas empresas oferecem planos do Medicare Advantage conhecidos como SNPs. Um SNP foi desenvolvido para beneficiários com necessidades financeiras ou de saúde especiais.

Por exemplo, você pode ver SNPs especificamente para:

  • pessoas que vivem em instalações de enfermagem
  • pessoas com renda limitada
  • pessoas que gerenciam uma condição crônica como diabetes

Período de inscrição especial (SEP)

Um SEP é uma janela que permite a inscrição no Medicare fora dos prazos iniciais ou gerais de inscrição. Os SEPs ocorrem quando você tem uma mudança importante na vida, como mudar para uma nova área de cobertura ou se aposentar de um emprego que estava fornecendo seu seguro de saúde.

Após seu evento de mudança ou vida, você terá uma janela de 8 meses para se inscrever no Medicare. Se você se inscrever durante esse período, não pagará uma multa por atraso na inscrição.

Administração de Segurança Social (SSA)

A Social Security Administration (SSA) é uma agência federal que supervisiona os benefícios de aposentadoria e invalidez. Se você receber benefícios da SSA, poderá receber o Medicare Part A gratuitamente. Se você receber benefícios por incapacidade do Seguro Social por 2 anos, será automaticamente inscrito no Medicare, mesmo se tiver menos de 65 anos.

Período de espera de dois anos

Você pode obter o Medicare se tiver menos de 65 anos e tiver uma deficiência crônica. Você precisará se qualificar para receber a renda de invalidez do Seguro Social e recebê-lo por 2 anos antes do início da cobertura do Medicare. Isso é conhecido como período de espera de 2 anos.

É importante observar que esse período de espera de 2 anos não se aplica a pessoas com DRT ou ELA.

Créditos de trabalho

Os créditos de trabalho determinam sua qualificação para os benefícios do Seguro Social e para a Parte A. sem prêmios. Você ganha créditos de trabalho a uma taxa de 4 por ano - e geralmente precisará de 40 créditos para receber os benefícios da Parte A ou SSA sem prêmios. Trabalhadores mais jovens que ficam deficientes podem se qualificar com menos créditos.

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